SAÚDE DA MULHER 2ª PARTE: ENDOMETRIOSE

O que é?

Endometriose é uma doença que acomete as mulheres em idade reprodutiva e que consiste na presença de endométrio em locais fora do útero. Endométrio é a camada interna do útero que é renovada mensalmente pela menstruação.

Os locais mais comuns da endometriose são: Fundo de Saco de Douglas (atrás do útero ), septo reto-vaginal (tecido entre a vagina e o reto ), trompas, ovários, superfície do reto, ligamentos do útero, bexiga, e parede da pélvis.

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Endometriose: como é feita a cirurgia

O principal sintoma da endometriose é a dor, as vezes muito forte, na época da menstruação. Dores para ter relações também são comuns. Mas muitas mulheres que tem endometriose não sentem nada. Apenas tem dificuldade em engravidar. Por outro lado ter endometriose não é sinônimo de infertilidade, muitas mulheres com endometriose engravidam normalmente. 30 a 40 % das mulheres que tem endometriose tem dificuldade em engravidar.

Causas

Todo mês, os ovários produzem hormônios que estimulam as células da mucosa do útero (endométrio) a se multiplicarem e estarem preparadas para receber um óvulo fertilizado. A mucosa aumenta de tamanho e fica mais espessa.

Se essas células (chamadas de células endometriais) crescerem fora do útero, surge a endometriose. Ao contrário das células normalmente encontradas dentro do útero que são liberadas durante a menstruação, as células fora do útero permanecem no lugar. Elas, às vezes, sangram um pouco, mas se curam e são estimuladas novamente durante o ciclo seguinte.

Esse processo contínuo provoca os sintomas da endometriose (dor) e pode causar cicatrizes (aderências) nas trompas, ovários e estruturas ao redor na pélvis.

A causa da endometriose é desconhecida, mas existem diversas teorias. Uma delas afirma que as células endometriais liberadas durante a menstruação podem "voltar para cima" através das trompas de Falópio para dentro da pélvis. Elas, então, são implantadas e crescem na cavidade pélvica ou abdominal. Isso é chamado de menstruação retrógrada. Ela ocorre em muitas mulheres, mas pode haver algo diferente no sistema imunológico das mulheres que desenvolvem a endometriose em comparação ao sistema imunológico das que não apresentam a doença.

A endometriose é um problema comum. Às vezes, ela pode ser passada para as gerações seguintes de uma mesma família. Embora, normalmente, a endometriose seja diagnosticada entre 25 e 35 anos, a doença provavelmente começa quando a menstruação regular inicia.

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Há diversas teorias sobre as causas da endometriose. Há evidências que sugerem ser uma doença genética. Outras sugerem ser uma doença do sistema de defesa. Na realidade sabe-se que as células do endométrio podem ser encontradas no líquido peritoneal em volta do útero em grande parte das mulheres. No entanto apenas algumas mulheres desenvolvem a doença. Estima-se que 6 a 7 % das mulheres tenham endometriose.

Para finalidades didáticas a endometriose foi classificada em graus de I a IV. Na prática verificou-se que estes graus não refletem obrigatoriamente a gravidade da doença ou suas chances de tratamento. Muitas vezes uma endometriose grau I é pior, em termos de fertilidade e sintomas, que uma de grau IV.

O diagnóstico de suspeita da endometriose é feito através da história clínica, ultrassom endovaginal, exame ginecológico, e alguns exames de laboratório.Pesquisas do Laboratório Fleury em São Paulo e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo mostram que o ultrassom endovaginal é o primeiro método para diagnosticar a endometriose.

Esta pesquisa mostra ainda que após o ultrassom endovaginal pode se realizar a Ressonância Magnética da Pélvis para o diagnóstico da endometriose profunda.

A certeza, porém, só pode ser dada através do exame anatomopatológico da lesão, ou biópsia. Esta pode ser feita através de cirurgia, laparotomia, ou, preferível, laparoscopia. Laparoscopia é um procedimento de exame e manipulação da cavidade abdominal através de instrumentos de ótica e/ou vídeo bem como de instrumentos cirúrgicos delicados que são introduzidos através de pequenos orifícios no abdome. É um procedimento cirúrgico realizado geralmente com anestesia geral.

Uma mulher cuja mãe ou irmã tem endometriose apresenta seis vezes mais probabilidade de desenvolver endometriose do que as mulheres em geral. Outros possíveis fatores de risco:

·         Começar a menstruar muito cedo

·         Nunca ter tido filhos

·         Ciclos menstruais frequentes

·         Menstruações que duram sete dias ou mais

·         Problemas como hímen não perfurado, que bloqueia a passagem do sangue da menstruação.

Sinais e sintomas

A endometriose pode ser assintomática ou pode ter sintomas muito diferentes de uma mulher para outra, o que dificulta o diagnóstico. Os sintomas principais encontrados são dores e esterilidade: 

- Dores nas menstruações (cólicas menstruais), geralmente muito fortes 

- Dores na ovulação 

- Dores durante ou após as relações sexuais

- Dores na micção ou na defecação

- Dores na inserção de um absorvente interno

- Dificuldade de engravidar, esterilidade

As diferentes dores são explicadas pelo depósito de tecido uterino em diferentes partes do corpo. A intensidade da dor não está necessariamente relacionada com a intensidade da afecção, mas será diferente em cada pessoa. Sendo assim, uma mulher que sofre de endometriose avançada talvez não sinta nada, por isso o diagnóstico pode ser tão difícil. No entanto, uma vez que houver dores, estas vão aumentar progressivamente até se tornarem muitas vezes intoleráveis.

Os sintomas podem ocorrer:

- Antes ou durante o período de menstruação

- Entre os períodos mensais de menstruação

- Durante ou após o sexo

- Ao urinar ou movimentando o intestino grosso (geralmente no período de menstruação)

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Muitas mulheres com endometriose encontram dificuldades para engravidar, isso pode ocorrer porque a endometriose causa cicatrizes para se desenvolver, o que pode danificar os ovários ou tubas uterinas. Mesmo as mulheres com endometriose que não têm tecido cicatricial podem ter dificuldades para engravidar. Em mulheres que engravidam a endometriose não prejudica a gravidez. Os sintomas de endometriose frequentemente melhora após a gravidez.

Tratamento

O tratamento da endometriose, hoje, depende de uma abordagem sincera entre a paciente e o médico. Após a avaliação cuidadosa de cada caso, o médico e a paciente vão resolver junto o melhor caminho a ser seguido.

Especial atenção deve ser dada à paciente que pretende engravidar. Talvez seja necessário seu encaminhamento para um Centro de Reprodução Humana mesmo antes do tratamento da endometriose ser iniciado.

Outra principal atenção é a endometriose profunda. Sabe-se que cirurgias muito bem planejadas reduzem significativamente a dor nesses casos, mas essas cirurgias só são feitas em centros especializados.

Atualmente não há cura para a endometriose. No entanto, a dor e os sintomas dessa doença podem ser diminuídos e controlados.

As principais metas do tratamento são:

·         Aliviar ou reduzir a dor (e outros sintomas).

·         Diminuir o tamanho dos implantes.

·         Reverter ou limitar a progressão da doença.

·         Preservar ou restaurar a fertilidade.

·         Evitar ou adiar a recorrência da doença.

O tratamento cirúrgico pode ser feito com laparotomia ou laparoscopia . Os implantes de endometriose são destruídos por coagulação à laser, vaporização de alta frequência ou bisturi elétrico. A decisão cirúrgica é importante. A maior parte dos sucessos terapêuticos decorre de uma primeira cirurgia bem planejada. Cirurgias repetidas são desaconselhadas, pois aumenta a chance de aderências peritoneais, tão prejudiciais como a própria doença.

O tratamento clínico de formas brandas em mulheres que não pretendem engravidar pode ser feito com anticoncepcionais orais, injetáveis, implantes subdérmicos ou intrauterinos. Há um certo consenso entre os estudiosos que o pior a fazer é não fazer nada, já que a doença pode ser evolutiva. 

Em mulheres que pretendem engravidar, o tratamento pode ser feito com cirurgia e tratamento hormonal, ou tratamento hormonal e depois cirurgia. No entanto, estudos atuais mostram que em mulheres com endometriose e que não conseguem engravidar, a melhor alternativa é a fertilização in vitro, e que a presença de endometriose não afeta as taxas de gravidez quando esse método é escolhido.

Varias drogas têm sido usadas, mas poucas com resultados definitivos.

O mais importante no tratamento da endometriose é o planejamento das ações terapêuticas em comum acordo com o planejamento da gravidez pelo casal.